Kougaku-Smart（高額療養費管理システム）

　高額療養費の計算にあたっては「公費・多数該当・世帯合算・県単・現物給付の有無」等様々な要素を考慮する必要があり、データの効率的な管理が最重要課題となっております。

高額療養費管理システムでは、国保連合会様提供のレセプトデータを取り込み、被保険者様へ高額療養費を支給するまでの一連の事務（支給額の計算、申請書の出力、支給実績の管理など）をシステム管理いたします。

また、県への報告が必要となる事業月報についても、集計機能を用い作成いただけます。

高額・介護合算制度への対応として、高額医療・高額介護合算医療費の算定基礎となる自己負担額情報を保険者様の実績に即した金額で算出することが可能です。

高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、医療の高額化傾向に対応し、被保険者の負担軽減を図ることを目的として創設されました。被保険者が保険医療機関等でうけた療養に関する一部負担金が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が高額療養費として被保険者に支給されます。

算定箇所を画面と帳票で確認できるため、算定根拠が容易に確認できます。
高額・介護合算制度のタイミングに合わせ、システム仕様の洗い出しを実施し、複雑化しているシステムロジックを改善しております。
今後想定される制度改正にも、低コストで対応可能な拡張性を有しております。
クライアントサーバー方式にも対応しております。複数台の業務端末でデータ入力が可能です。
Windows 7に標準対応しております。
データベースにMicrosoft SQL Serverを採用し、短時間でのバッチ処理が可能となりました。
医薬分業された調剤以外レセプトと調剤レセプトを「処方箋交付医療機関コード」を使って、自動結合します。

高額療養費管理システムは国保連合会様から提供されるレセプトデータをシステムに取り込み、高額療養費該当者の抽出及び計算、支給申請のお知らせなどの各種帳票の出力、支給実績の管理など、高額療養費にかかる業務の一元管理をいたします。

処理機能イメージ図

レセプト管理に関する機能
機能	概要
レセプト取込み	国保連合会から送付されるレセプト情報をシステム内へ一括取込みします。
レセプト管理	レセプト情報の新規登録、修正、削除等の管理が可能です。
医薬分業管理	医科レセプトと調剤レセプトを別々に取り込まれた後に、１枚のレセプトとして取り扱う医薬分業に対応しています。

計算処理に関する機能
機能	概要
高額療養費一括自動計算	レセプト情報を基に世帯毎の高額療養費を一括自動計算します。多様な計算パターンに対応可能です。
シミュレーション	指定した世帯毎の再計算が可能です。レセプト内容や課税情報に誤りがあった場合や追加レセプトが発生した場合に再計算が可能です。

支給処理に関する機能
機能	概要
支給処理	発生した高額療養費の支給情報を一元管理できます。
口座振込管理	高額療養費の支給について、金融機関への一括口座振込用にデータや帳票を作成します。

帳票印刷に関する機能
機能	概要
算定過程リスト	高額療養費計算の算定過程の出力が可能です。『この計算結果ってどうやって計算したんだろう？』という疑問が、この帳票で一発解決できます。
月報	事業月報C表、事業月報F表用の自動集計が可能で、転記のみで月報の作成が可能です。
お知らせ・連絡通知	申請のお知らせや支給決定通知などの各種被保険者向けの帳票印刷が可能です。
集計	支給集計表や整理簿などの統計資料の作成が可能です。
一覧出力	レセプト一覧や申請者一覧、支給者一覧など支給事務にかかわる大量情報の一覧出力が可能です。

申請処理に関する機能
機能	概要
申請管理	被保険者からの申請情報について、一元管理が可能です。画面の一覧表示や帳票印刷が可能です。
一括登録	支給実績が発生した世帯について、一括で申請登録が可能です。

貸付処理に関する機能
機能	概要
貸付管理	高額療養費との相殺など一元管理が可能です。画面での一覧表示や帳票印刷が可能です。

介護合算に関する機能
機能	概要
エントリー機能連携	国保中央会提供のエントリー機能とファイル連携が可能です。高額医療・高額介護合算療養費の算定基礎となる自己負担額情報を保険者様の支給実績に即した金額で算出することが可能です。

データ修正に関する機能
機能	概要
情報修正	課税情報や限度額など計算・支給に関わる情報の修正が可能です。
各種マスタ修正	医療機関情報や金融機関情報などマスタ情報のメンテナンスが可能です。

システム運用に関する機能
機能	概要
データ管理	システム全データのバックアップ・リカバリ処理が可能です。
運用設定	貸付額・支給額の相殺設定や過誤情報の取扱方法などについて、ユーザ毎に個別設定が可能です。