Kougaku-Smart
高額療養費の計算にあたっては「公費・多数該当・世帯合算・福祉・申請の有無」等様々な要素を考慮する必要があり、データの効率的な管理が最重要課題となっております。
高額療養費管理システムでは、国保連合会提供のレセプトデータを取り込み、被保険者へ高
額療養費を支給するまでの一連の事務（支給額の計算、申請書の出力、支給実績の管理など）を
管理いたします。
また、県への報告が必要となる事業月報についても、集計機能を用い作成いただけます。
高額・介護合算制度への対応として、高額医療・高額介護合算医療費の算定基礎となる自己負担
額情報を保険者の実績に即した金額で算出することが可能です。
高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、医療の高額化傾向に対応し、被保険者の負担軽減を図ることを目的として創設されました。被保険者が保険医療機関等でうけた療養に関する一部負担金が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が高額療養費として被保険者に支給されます。
課題を解決し、業務効率化へ
現在、このような課題をお持ちではないでしょうか？
- 計算に誤りがあるようだが、原因箇所がわからない…
- 度重なる制度改正に伴うシステム改修により、システムの複雑化が発生している…
- 業務担当者を2名に増員したいが、システムが複数台構成での利用に対応していない…
- 現行システムは最新OSに対応していない…
- 医薬分業のレセプト結合確認作業に時間がかかる・・・
- 長時間のバッチ処理にストレスを感じる・・・
高額療養費管理システムはお客様の課題を解決いたします！
- 算定箇所を画面と帳票で確認できるため、算定根拠が容易に確認できます。
- 今後予測される制度の改正に対応可能な柔軟性、拡張性があります。
- クライアントサーバ方式にも対応しております。複数台の業務端末でのデータ入力が可能です。
- Windows 7に標準対応しております。
- 過去に結合したレセプトの組み合わせを記憶し、候補対象として表示します。また、事前に組み合わせを登録することにより候補対象の作成が可能です。
- データベースにMicrosoft SQL Serverを採用し、処理スピードが格段に向上しました。
機能概要
処理機能イメージ及び機能一覧
高額療養費管理システムは国保連合会から提供されるレセプトデータをシステムに取り込み、
高額療養費該当者の抽出及び計算、支給申請のお知らせなどの各種帳票の出力、支給実績の管理など、高額療養費にかかる業務の一元管理をいたします。
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| レセプト取込み | 国保連合会から送付されるレセプト情報をシステム内へ一括取込みします。 |
| レセプト管理 | レセプト情報の新規登録、修正、削除等の管理が可能です。 |
| 医薬分業管理 | 医科レセプトと調剤レセプトを別々に取り込まれた後に、１枚のレセプトとして 取り扱う医薬分業に対応しています。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 高額療養費一括 自動計算 |
レセプト情報を基に世帯毎の高額療養費を一括自動計算します。多様な計算パターンに対応可能です。 |
| シミュレーション | 指定した世帯毎の再計算が可能です。レセプト内容や課税情報に誤りがあった場合や追加レセプトが発生した場合に再計算が可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 支給処理 | 発生した高額療養費の支給情報を一元管理できます。 |
| 口座振込管理 | 高額療養費の支給について、金融機関への一括口座振込用にデータや帳票を作成します。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 算定過程リスト | 高額療養費計算の算定過程の出力が可能です。 『この計算結果ってどうやって計算したんだろう？』という疑問が、この帳票で即座に解決できます。 |
| 月報 | 事業月報C表、事業月報F表用の自動集計が可能で、転記のみで月報の作成が可能です。 |
| お知らせ・連絡通知 | 申請のお知らせや支給決定通知などの各種被保険者向けの帳票印刷が可能です。 |
| 集計 | 支給集計表や整理簿などの統計資料の作成が可能です。 |
| 一覧出力 | レセプト一覧や申請者一覧、支給者一覧など支給事務にかかわる大量情報の一覧出力が可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 申請管理 | 被保険者からの申請情報について、一元管理が可能です。申請の登録・削除・申請者の一覧表示や帳票印刷が可能です。 |
| 一括登録 | 支給実績が発生した世帯について、一括で申請登録が可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 貸付管理 | 高額療養費との相殺など一元管理が可能です。画面での一覧表示や帳票印刷が可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| エントリー機能連携 | 国保中央会提供のエントリー機能とファイル連携が可能です。 高額医療・高額介護合算療養費の算定基礎となる自己負担額情報を保険者の支給実績に即した金額で算出することが可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| 情報修正 | 課税情報や限度額など計算・支給に関わる情報の修正が可能です。 |
| 各種マスタ修正 | 医療機関情報や金融機関情報などマスタ情報のメンテナンスが可能です。 |
| 機能 | 概要 |
|---|---|
| データ管理 | システム全データのバックアップ・リカバリ処理が可能です。 |
| 運用設定 | 貸付額・支給額の相殺設定や過誤情報の取扱方法などについて、ユーザ毎に個別設定が可能です。 |
注目機能
１．国保中央会提供システムとデータ連携
平成20年4月より施行された高額医療・高額介護合算制度について、国保中央会より提供されているエントリー機能へのデータ入力をサポートいたします。
また、エントリー機能より提供される自己負担額情報を支給実績に則した自己負担額に補正した情報をエントリー機能用にデータ出力できます。
申請管理や支給管理の機能についても柔軟に対応できるインターフェイスを備えています。
２．医薬分業レセプト結合機能
調剤レセプト、医科レセプトの結合機能を標準実装しています。本機能により、毎月の医薬分業対応の作業負荷を軽減します。
- 一度結合した調剤レセプト、医科レセプトの組み合わせを記憶し、次回結合時に結合対象レセプトの候補を表示します。
- あらかじめ、調剤薬局、医療機関の組み合わせを登録することにより、レセプト結合時に結合対象レセプトの候補を表示します。
３．高額療養費世帯合算算定過程の参照およびリスト出力
算定過程を画面と帳票で確認できるため、複雑な高額療養費の算定根拠が容易に確認できます。
算定過程
- 70歳以上外来支給額計算
↓ - 70歳以上個人合算（月中該当）
↓ - 70歳以上世帯合算
↓ - 70歳未満個人合算（月中該当）
↓ - 世帯合算
↓ - 各種按分
推奨動作環境およびシステム構成
| クライアントサーバー型 | スタンドアロン型 | ||||||||||||||||||||||||
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推奨環境（クライアントサーバー型）
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推奨環境（スタンドアロン型）
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お問い合わせ
株式会社YCC情報システム
〒990-0023 山形県山形市松波四丁目5番12号
担当：公共団体営業部
TEL：023-641-4664 FAX：023-641-4669
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